سودوموناس (Pseudomonas)
گونههای سودوموناس باکتریهای میلهای گرم منفی است که معمولاً در خاک، آبهای زیرزمینی، گیاهان و حیوانات یافت میشود. عفونت ناشی از سودوموناس باعث التهاب نکروزکننده میشود. سودومونادها شامل تعدادی از گونههای سودوموناس واقعی و همچنین گونههای زیادی است که قبلاً در این جنس طبقهبندی شده بودند. سودومونادها، ساکنان طبیعی خاک و آب هستند. آنها به ندرت باعث عفونت در افراد سالم میشوند. در بیماران دچار نقص ایمنی، عفونتهای سیستمیک ممکن است شدید و با مرگومیر بالا همراه باشد.
طبقهبندی
جنس Pseudomonas زمانی بیش از ۱۰۰ گونه را شامل میشد، اما در طول یک دهه، بسیاری از این گونهها به جنسهای مختلف طبقهبندی شدند.
گروههای اصلی سودومونادهای مورد اهمیت در پزشکی:
- سودوموناس فلورسنت یا “واقعی”: (P. aeruginosa، P. fluorescens و P. putida)
- Burkholderia spp: در این جنس، حداقل ۳۰ گونه وجود دارد، اما گونههای مهم پزشکی عبارتند از B. cepacia، B. pseudomallei و B. mallei که با عفونت انسان و حیوان مرتبط است:۱. B. cepacia یک پاتوژن مهم عفونتهای ریوی در افراد مبتلا به فیبروز کیستیک است.۲. B. pseudomallei عامل ایجاد کننده ملیوئیدوز است که یک عفونت سپتیک تهدیدکننده زندگی بوده و در آسیای جنوب شرقی و شمال استرالیا شایع است.۳. B. mallei باعث ایجاد مشمشه، یک بیماری نادر در اسبها و گونههای دیگر میشود.۴. هر دو B. pseudomallei و B. mallei باید در مراکز نگهداری دسته ۳ نگهداری شود و تبادل آنها بین آزمایشگاهها محدود است.۵. Delftia acidovorans – گاهی اوقات در نمونههای بالینی و محیط بیمارستان یافت میشود.۶. گونههای B. diminuta – Brevundimonas vesicularis در نمونههای بالینی نادر و دارای اهمیت بالینی مشکوک است.
استنوتروفوموناس مالتوفیلیا (Stenotrophomonas maltophilia)
ممکن است از نظر بالینی در بیماران به شدت نقص ایمنی مهم باشد و به طور فزایندهای از خلط بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک جدا میشود.
- S. paucimobilis در مواد بالینی یافت شده و از تجهیزات بیمارستانی بازیابی شده است.
سودوموناس آئروژینوزا (P. aeruginosa)
- P. aeruginosa یک پاتوژن فرصتطلب است که میتواند طیف گستردهای از عفونتها را به ویژه در افراد دارای نقص ایمنی و افراد مبتلا به سوختگی شدید، دیابت شیرین یا فیبروز کیستیک ایجاد کند. به بسیاری از آنتیبیوتیکها نسبتاً مقاوم است، اما آنتیبیوتیکهای موثر عبارتند از ایمیپنم، مروپنم، سفتازیدیم، سیپروفلوکساسین، آمیکاسین، جنتامایسین، توبرامایسین و پیپراسیلین همراه با تازوباکتام.
- بین سالهای ۲۰۱۵ و ۲۰۱۶، الگوهای مقاومت برای عوامل ضدمیکروبی کلیدی با کاهش اندک مقاومت برای جنتامایسین (۴٪ تا ۳٪) و توبرامایسین (۴٪ تا ۳٪) به طور کلی ثابت ماند. افزایش مقاومت به ایمیپنم (۹ تا ۱۱ درصد)، آمیکاسین (۱ تا ۲ درصد) و پیپراسیلین تازوباکتام (۶ تا ۷ درصد) در همان دوره زمانی مشاهده شد.
اپیدمیولوژی
- P. aeruginosa تقریباً در همه جا یافت میشود اما به ندرت افراد سالم را مبتلا میکند. بیشتر عفونتهای اکتسابی جامعه با تماس طولانی مدت با آب آلوده همراه است.
- در آوریل ۲۰۱۷، دولت نظارت بر باکتریمیهای ناشی از ارگانیسمهای گرم منفی را به P. aeruginosa گسترش داد.
- در سال ۲۰۱۸، ۴۷۴۵ مورد گزارش شده از Pseudomonas spp وجود داشت. باکتریمی در انگلستان، ولز و ایرلند شمالی شیوع داشت. بین سالهای ۲۰۰۹ و ۲۰۱۸، ۱۰/۷ درصد افزایش در موارد مشاهده شد، اما ۳/۵ درصد کاهش نسبت به گزارش موارد در سال ۲۰۱۷ مشاهده شد.
- مطالعات نشان میدهد که P. aeruginosa ممکن است تا یک سوم بیماران بستری در بیمارستان را کلونیزه کند. با این حال، اینکه آیا این باعث عفونت بالینی میشود یا نه بستگی به وضعیت ایمنی میزبان دارد. پنومونی، عفونتهای دستگاه ادراری، عفونت زخمهای جراحی و عفونتهای جریان خون شایعترین آسیبها هستند.
- در بیمارستانها، این باکتری به ویژه مخازن مرطوب مانند تجهیزات تنفسی و کاتترهای ساکن را آلوده میکند، همچنین یکی از علل شایع عفونت مزمن تنفسی در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک است. حدود ۸۰ درصد از بیماران سیستیک فیبروزیس ممکن است با این باکتری در ریه کلونیزه شود و پس از ایجاد عفونت، به درمان آنتیبیوتیکی بسیار مقاوم است.
علائم عفونتهای ناشی از سودوموناس آئروژینوزا
دستگاه تنفسی
- پنومونی در بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی و بیماری مزمن ریوی دیده میشود.
- در بیماران تهویه مکانیکی، بیماران مبتلا به نوتروپنی و در بیماران مبتلا به عفونت HIV، خطر افزایش مییابد.
- عفونت مزمن دستگاه تنفسی تحتانی با P. aeruginosa در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک شایع است.
باکتریمی
- خطر افزایشی برای افراد در بیمارستانها و خانههای سالمندان وجود دارد و این موارد تمایل به مرگ و میر بالایی دارند.
استخوانها و مفاصل
- ستون فقرات، لگن و مفاصل استرنوکلاویکولار شایعترین نقاطی هستند که درگیر میشوند.
پوست
- پوست ضایعات پوستی مشخصهای (اکتیما گانگرنوزوم) را نشان میدهد که خونریزی دهنده و نکروزه همراه با اریتم اطراف است و اغلب در ناحیه زیر بغل، کشاله ران یا ناحیه پری مقعد دیده میشود.
اندوکاردیت
- ممکن است دریچههای قلب را در مصرفکنندگان مواد مخدر داخل وریدی و همچنین دریچههای مصنوعی قلب را آلوده کند.
- ترومبوآمبولی ممکن است باعث عفونت گسترده از جمله در سیستم عصبی مرکزی شود.
سیستم عصبی مرکزی
- ممکن است باعث مننژیت و آبسه داخل جمجمه شود.
- بیشتر عفونتها از انتشار مستقیم از ساختارهای موضعی (به عنوان مثال، گوش، ماستوئید یا سینوسها) ناشی میشود، اما انتشار از طریق خون نیز ممکن است رخ دهد.
گوش
- علت شایع اوتیت میانی مزمن.
- همچنین ممکن است باعث اوتیت خارجی از جمله اوتیت خارجی بدخیم شود.
چشم
- در بزرگسالان علت شایع کراتیت باکتریایی، آبسه اسکلرا و اندوفتالمیت بوده و عوامل خطر شامل تروما و لنزهای تماسی است.
- ممکن است باعث افتالمیا نوزادان در نوزادان شود.
- عفونت همچنین ممکن است باعث سلولیت اربیتال شود.
عوامل خطر و سایر تظاهرات
- عوامل خطر عبارتند از ترومای نافذ، بیماری شریانی محیطی، سوء مصرف مواد داخل وریدی و دیابت.
دستگاه گوارش
- شدت بالینی عفونت بسیار متغیر است.
- اسهال کاذب شدید ممکن است در نوزادان رخ دهد.
- آنتریت ممکن است با سردرد، تب و اسهال (تب شانگهای) ظاهر شود.
- تیفلیت اغلب در بیماران مبتلا به نوتروپنی رخ میدهد و با شروع ناگهانی تب، اتساع شکم و افزایش درد شکمی خود را نشان میدهد.
عفونتهای دستگاه ادراری
- عفونتهای دستگاه ادراری معمولاً در بیمارستان کسب میشود و مربوط به کاتتریزاسیون یا جراحی است.
- عفونتهای شدید ممکن است منجر به آبسه کلیوی و باکتریمی شود.
پوست (ادامه)
- سندرم ناخن سبز: ممکن است در افرادی ایجاد شود که دستانشان اغلب در آب غوطه ور است.
- عفونت ثانویه میتواند در بیماران مبتلا به اگزما و کچلی پدیس رخ دهد. با ترشح سبز آبی با بوی میوه ظاهر میشود. همچنین یکی از علل مهم عفونت ثانویه سوختگی است.
- علت شایع فولیکولیت گردابی یا استخری: ضایعات فولیکولی خارش دار، ماکولوپاپولار، تاولی یا پوسچری در جایی که بدن در آب غوطه ور شده است رخ میدهد. ممکن است منجر به ندولهای زیر جلدی، آبسههای عمیق، سلولیت و فاسیایت شود.
- ترومبوفلبیت چرکی ممکن است از یک کانول داخل وریدی در محل سرچشمه بگیرد.
روشهای بررسی و تشخیص
- کشت خون
- بررسیهای موضعی: که وابسته به جایگاه عفونت – برای مثال، انجام CXR، آزمایش خلط، مدفوع، کشت ادرار.
- بررسی مشکلات زمینه ای سلامت برای نمونه انجام آزمایش CBC و شاخصهای کنترل دیابت.
درمان و کنترل عفونت با سودوموناس
- الگوهای مقاومت در حال ظهور، از جمله سویههای مقاوم به چند دارو وجود دارد. آگاهی از الگوهای محلی عفونت، حساسیت و مقاومت برای هدایت تصمیمات تجویز مهم است.
- کارباپنمها (مثلاً مروپنم)، سفالوسپورینها (مانند سفتازیدیم، سفپیم)، آمینوگلیکوزیدها (مانند جنتامایسین، توبرامایسین و آمیکاسین) و فلوروکینولونها (مثلاً سیپروفلوکساسین و لووفلوکساسین) معمولاً به عنوان درمان خط اول استفاده میشود تا زمانی که کشت و حساسیت به نتیجه برسد موجود است.
- عفونتهای جدی معمولاً با تیکارسیلین یا پیپراسیلین، اغلب همراه با آمینوگلیکوزید درمان میشود.
- آنتیبیوتیکهای جدید و ترکیبات آنتیبیوتیکی برای غلبه بر رشد پیشبینی شده در مقاومت آنتیبیوتیکی در حال توسعه هستند – به عنوان مثال:۱. سفتولوزان تازوباکتام.۲. سفتازیدیم-آویباکتام.۳. ایمیپنم-سیلاستاتین-رلباکتام.
فیبروز سیستیک
درمان آنتیبیوتیکی ضدسودومونا با نبولایزر مؤثر بوده و عملکرد ریه را در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک بهبود میبخشد. یک گزارش کاکرین به این نتیجه رسید که توبرامایسین با بیشترین شواهد پشتیبانی میشود، اما تحقیقات بیشتری درباره کیفیت زندگی، بقا و نتایج تغذیه مورد نیاز است.
مننژیت سودومونال
گزینههای درمانی برای مننژیت کاذب شامل سفتازیدیم داخل وریدی، کارباپنمها (مروپنم و ایمیپنم)، آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین، آمیکاسین یا توبرامایسین) و سیپروفلوکساسین، اغلب در ترکیب با عوامل داخل نخاعی (IT) مانند آمینوگلیکوزیدها یا کولیستین است.
اوتیت خارجی بدخیم
اوتیت بدخیم خارجی نیاز به درمان تهاجمی با ترکیب سیستمیک آنتیبیوتیکها و جراحی دارد. مدت درمان بستگی به پاسخ به درمان دارد، اما ارزیابی مجدد باید به طور مکرر – هر ۴-۶ هفته یکبار انجام شود.
عفونتهای چشمی
در موارد زخمهای سطحی کوچک، درمان موضعی متشکل از آمینوگلیکوزید چشمی یا آنتیبیوتیک کینولون یک جایگزین است. اندوفتالمیت نیاز به درمان تهاجمی آنتیبیوتیکی (داخلی، موضعی و داخل چشمی) دارد.
عفونتهای دستگاه ادراری
ترکیب پیپراسیلین/تازوباکتام یا یک آمینوگلیکوزید آنتیبیوتیکهای انتخابی برای عفونت شدید است. این داروها اثر همافزایی دارد و میتواند با هم تجویز شود. سیپروفلوکساسین همچنان یک داروی خوراکی ارجح است.
عفونت زخم سوختگی
عفونت ناشی از سوختگی نیاز به پاکسازی محل با جراحی است. از حمام جاکوزی باید خودداری شود.
عمل جراحی
- دبریدمان بافت نکروزه
- پرهیز از وسایل پزشکی آلوده.
- اوتیت بدخیم نیاز به دبریدمان بافت گرانولاسیون و بقایای نکروز دارد.
- در موارد نکروز روده، سوراخ شدن، انسداد یا تخلیه آبسه ممکن است نیاز به جراحی باشد.
- ویترکتومی ممکن است در موارد اندوفتالمیت مورد نیاز باشد.
عوارض عفونت با سودوموناس
- ترومبوآمبولی ناشی از اندوکاردیت سودومونایی ممکن است باعث آبسه مغزی، سربریت، آنوریسم قارچی شود.
- انتشار موضعی ناشی از عفونت گوش میتواند باعث سینوزیت، ماستوئیدیت، استئومیلیت، فلج عصب جمجمه، ترومبوز وریدی، مننژیت و آبسه مغزی شود.
- عفونت دستگاه گوارش میتواند باعث سوراخ شدن روده و پریتونیت شود.
- عفونتهای پوست و بافت نرم میتواند باعث قانقاریا شوند.
پیش آگهی
- پیش آگهی به محل عفونت و سلامت زمینه ای هر بیمار بستگی دارد.
- عفونتهای حاد برقآسا (به عنوان مثال، پنومونی باکتریایی، سپتی سمی، سپسیس سوختگی و مننژیت) با مرگ و میر قابل توجهی همراه است.
پیشگیری از عفونت سودوموناس
- رعایت دقیق قوانین بهداشت عمومی.
- اقدامات عادی کنترل عفونت باید اعمال شود. همچنین، انجام فرایندهای آسپتیک (استریل) مانند تعبیه کاتتر و کانولای محیطی (مانند ونفلون®) ضروری است.
- در مورد بیمارانی که سوختگی شدید دارند، ایزوله شدید لازم است.
- تمیز کردن، استریل کردن و ضدعفونی مناسب تجهیزات قابل استفاده مجدد.
- آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه توصیه نمیشوند زیرا منجر به ظهور گونههای مقاوم باکتری میشوند.
- واکسنهای ضد P. aeruginosa برای چندین سال در دست توسعه بوده اما هنوز به بازار عرضه نشده است. با این حال، ایمونوتراپیهای هدفمند آنتیبادی مونوکلونال به آزمایشهای بالینی رسیدهاند.
- مطالعات با استفاده از توالی یابی ژنومی نشان میدهد که برخی از سویههای Pseudomonas spp در سیستمهای تامین آب در بیمارستانها ساکن و کلونیزه میشود. شناسایی این منابع میتواند اقدامات پیشگیرانه مناسب را قبل از وقوع گسترش بالینی انجام دهد.
منبع:
This is a translation into Farsi of an article originally published in English: Dr Hayley Willacy Pseudomonas. Available from patient info doctor, Last updated 14 Feb 2024.