ارتباط سن مادر با بروز سندرم داون

بروز سندرم داون با سن مادر ارتباط مستقيم دارد. به طوری که خطر تولد نوزادان مبتلا به سندرم داون در مادران تا سن ۳۰ سالگی تقریباً ثابت بوده و حدود ۱ در ۱۰۰۰ می‌باشد. از آن پس، به صورت تصاعدی افزایش می‌یابد به طوری که در سن ۳۵ سالگی ۱ در ۲۸۰ و در سن ۴۰ سالگی ۱ در ۷۵ می‌شود.

با این حال، ۸۰٪ موارد سندرم داون در زنان زیر ۳۵ سال بروز می‌کند؛ زیرا تعداد بارداری در این سنین بیشتر است. زنانی که در بارداری‌های قبلی دارای فرزند مبتلا به سندرم داون بوده‌اند نیز در معرض خطر بیشتری قرار دارند. تأثیر عوامل دیگری همچون سن پدر، سابقه ابتلاء در اقوام درجه ۲ یا ۳، تشعشعات محیطی و غیره هنوز به طور کامل به اثبات نرسیده است.

روش‌های غربالگری برای تشخیص سندرم داون

از رایج‌ترین و مطمئن‌ترین روش‌های غربالگری در سه ماهه دوم بارداری، تست کوآد مارکر است. این تست شامل اندازه‌گیری چند محصول بارداری در خون مادر و مقایسه مقادیر به دست آمده با مقادیر نرمال جامعه می‌باشد.

1. John Langdon Down
2. Down’s Syndrome
3. علت سندرم داون در ۹۵ درصد موارد جدا نشدن کروموزوم ۲۱ طی تقسیم سلولی میوز است که در ۹۰ درصد موارد در تخمک روی می‌دهد. وجود کروموزوم ۲۱ اضافی در سندرم داون باعث فعالیت بیش از حد ژن‌های درگیر و نهایتاً ساخت بیش از حد پروتئین‌های خاصی می‌گردد که عامل ظهور علائم سندرم داون هستند.
4. آمنیوسنتز (Amniocentesis) از جمله روش‌های تشخیصی است که شامل به‌دست‌آوردن سلول‌های جنین و بررسی کروموزومی آن‌ها می‌باشد.
5. تفاوت روش‌های غربالگری و تشخیصی در این است که در یک تست تشخیصی، نتیجه مثبت به معنای وجود قطعی بیماری یا وضعیت خاص است؛ اما در یک تست غربالگری، هدف ارزیابی ریسک وجود بیماری یا یک وضعیت خاص می‌باشد. بنابراین، یک نتیجه مثبت افزایش ریسک را نشان می‌دهد. روش‌های تشخیصی برخلاف روش‌های غربالگری معمولاً پرهزینه، وقت‌گیر و بعضاً پرخطر هستند اما نتایج دقیق‌تری به همراه دارند.
6. تست کوآد مارکر نسبت به تست پیش از خود یعنی تریپل مارکر قدرت تشخیص بیشتری دارد و موارد مثبت کاذب آن کمتر است. امروزه این تست جایگزین تست تریپل مارکر شده است. تست کوآد مارکر بین هفته‌های ۱۳ تا ۲۲ بارداری انجام می‌شود اما بهترین زمان انجام آن هفته ۱۵ بارداری است.

تاریخچه سندرم داون

در سال ۱۸۶۶ میلادی، دکتر جان لنکدون داون مقاله‌ای در انگلستان منتشر کرد که در آن از بچه‌هایی صحبت می‌شد که خصوصیات مشترکی داشتند و ضریب هوشی آن‌ها پایین‌تر از بچه‌های معمولی بود. دکتر داون این گروه از کودکان را به دلیل شباهت زیاد چهره آن‌ها به مردم مغولستان، “مونگول” نام نهاد؛ اما سال‌ها بعد، یعنی در اوایل دهه ۱۹۲۰ میلادی، بر اثر اعتراض متخصصان ژنتیک آسیایی، این نام از تمامی متون علمی حذف گردید و از آن پس این اختلال سندرم داون نام گرفت. در سال ۱۹۳۰ میلادی، دانشمندان دریافتند که علت بروز سندرم داون اختلالات ژنتیک است.

سندرم داون به عنوان شایع‌ترین اختلال ژنتیک شناخته می‌شود (با شیوع ۱.۵ مورد در هر ۱۰۰۰ زایمان که به تولد نوزاد زنده می‌انجامد). درصدی از جنین‌های مبتلا به سندرم داون پیش از زایمان مادران می‌میرند.

با توجه به شیوع نسبتاً فراوان سندرم داون، طی ۱۰ سال گذشته روش‌های گوناگونی برای تشخیص پیش از تولد این بیماری خطرناک ابداع شده است. اما به دلایل متعدد همچون خطر سقط و هزینه زیاد انجام تست، امکان انجام این روش‌ها برای تمامی زنان باردار وجود ندارد. به همین دلیل، در سال‌های اخیر روش‌های غربالگری برای شناسایی زنان بارداری که بیشتر در معرض خطر هستند، ابداع شده و این افراد به عنوان واجدین شرایط برای انجام روش‌های تشخیصی محسوب می‌گردند.

تست کوآد مارکر نسبت به تست پیش از خود یعنی تریپل مارکر قدرت تشخیص بیشتری دارد و موارد مثبت کاذب آن کمتر است. امروزه این تست جایگزین تست تریپل مارکر شده است. تست کوآد مارکر بین هفته‌های ۱۳ تا ۲۲ بارداری انجام می‌شود اما بهترین زمان انجام آن هفته ۱۵ بارداری است.

سونوگرافی و ارزیابی خطر سندرم داون

احتمال وجود سندرم داون با انجام محاسبات آماری بر روی مقادیر به دست آمده از تست، سن مادر و موارد دیگر همچون وزن مادر، سابقه مصرف سیگار، دیابت، بارداری‌های دوقلو و غیره محاسبه می‌شود. نرم‌افزارهای ویژه‌ای برای این منظور طراحی شده‌اند که خطر ابتلای جنین را به صورت عددی و همچنین منحنی‌های خاص نشان می‌دهند.

یافته‌های سونوگرافی نیز به تعیین میزان خطر ابتلای جنین به سندرم داون کمک می‌کنند. رایج‌ترین یافته سونوگرافی در سندرم داون افزایش ضخامت چین پشت گردن جنین می‌باشد. نتایج تست کوآد مارکر خطر وجود دو بیماری مادرزادی دیگر را نیز نشان می‌دهد: تریزومی ۱۸ و نقص‌های لوله عصبی.

در خاتمه، ذکر این مطلب ضروری است که کالج طب زنان و زایمان آمریکا توصیه می‌نماید که تمام زنان باردار در فاصله هفته‌های ۱۵ تا ۱۸ بارداری مورد غربالگری سندرم داون قرار گیرند. به همین دلیل، بروز این اختلال در سال‌های اخیر در آمریکا بسیار کاهش یافته است.

Previous slide
Next slide

نمونه مورد نیاز در تست NIPT

١٠ میلی لیتر خون از مادر که در ضد انعقاد حاوی EDTA گرفته می‌شود.

شرایط انجام تست

• حداقل سن باردارى ١٠ هفته
• بارداری تک قلویی و یا دو قلویی
• بارداری ناشی از IVF و یا رحم اجاره‌ای
• کشت سلولی در آمنیوسنتز به هر دلیلی موفقیت آمیز نمی‌باشد (نمونه آلوده به خون مادر باشد و یا سن بارداری بیشتر از ٢٠ هفته باشد)

توجه: در زنان باردار مبتلا به کانسر و یا زنان دارای سابقه دریافت خون طی ١٢ ماه گذشته، این تست توصیه نمی‌شود.

نتایج چگونه تفسیر می‌شوند؟

نتایج به سه صورت کم خطر، پرخطر و بدون نتیجه گزارش می‌شود:

• کم خطر: نشانه آن است که به احتمال بیش از ٩٩ درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم‌های ١٨،٢١ و ١٣ در محدوده کم خطر می‌باشد.
• پرخطر: نشانه آن است که به احتمال بیش از ٩٩ درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم‌های ١٨،٢١ و ١٣ در محدوده پرخطر بوده و برای تایید جواب باید یک تست تشخیصی تهاجمی نظیر آمنیوسنتز انجام شود.
• بدون نتیجه: در موارد خیلی نادر، به دلیل ناکافی بودن میزان CffDNA در خون مادر (ناشی از وزن بالای مادر یا سن پایین جنین) تست جواب نداده و نیاز به خون‌گیری مجدد داریم.

چه کسانی کاندید انجام تست NIPT هستند؟

طبق توصیه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا و انجمن طب مادر و جنین در سال ٢٠١٥ و انجمن بین‌المللی غربالگری دوران بارداری در سال ٢٠١۴ این تست را می‌توان به گروه‌های زیر پیشنهاد نمود:

• زنان ٣٥ سال یا بالاتر
• وجود یک تست غربالگری مثبت (مانند تست‌های غربالگری سه ماهه اول، دوم، اینتگریتد و یا سکوئنشیال)
• وجود یافته‌های در سونوگرافی که نشان دهنده افزایش ریسک اختلالات کروموزومی است
• وجود سابقه قبلی جنین و یا فرزند مبتلا به تریزومی‌های شایع
• والدین حامل جابجایی رابرتسونی که سبب افزایش ریسک تریزومی ١٣ و ٢١ در جنین می‌شود
• وجود سابقه خانوادگی ابتلا به تریزومی ١٨،٢١ و ١٣
• عدم انجام تست‌های روتین غربالگری تا ٢٢ هفتگی به هر دلیل و یا وجود یک یافته سونوگرافیک غیر طبیعی از هفته ٢٢ به بعد

بهترین گروه برای انجام این تست گروه‌های با خطر بینابین در پروتکل‌های غربالگری سه ماهه اول و دوم می‌باشند. در گروه‌های پرخطر هم در موارد زیر می‌توان به عنوان یک پیش تست قبل از انجام تست‌های تشخیصی از این تست استفاده نمود:

• زنانی که ترس زیادی از نمونه‌گیری تست‌های تشخیصی مثل آمنیوسنتز و یا CVS دارند.
• زنانی که زیر بار ریسک سقط تست‌های تشخیصی نمی‌روند.
• زنانی که سابقه سقط مکرر (سه یا بیشتر از سه سقط زیر ٢٠ هفتگی و یا وزن جنین زیر ۵٠٠ گرم) دارند.
• زنانی که سابقه پارگی کیسه آب دارند.
• زنانی که دارای جنین طلایی (جنینی که بعد از چندین سال ناباروری، والدین با سن بالا و یا حاصل از حاملگی IVF تشکیل شده‌اند) هستند.

NIPT چیست؟

آزمون NIPT یا تست غربالگری غیر تهاجمی که به آن Cell free fetal DNA نیز می‌گویند، یک تست غربالگری پیش از تولد برای اختلالات کروموزومی شایع (مثل تریزومی ١٨،٢١ و ١٣) و تعیین جنسیت از هفته ١٠ حاملگی می‌باشد. تریزومی حالتی است که به جای دو نسخه از یک کروموزوم، ٣ نسخه وجود دارد و در اثر آن اختلالات شدید ذهنی و جسمی بروز می‌کند.

تاریخچه تست NIPT

بحث استفاده از DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنینی از سال ١٩٩٧ مطرح شده است. منشاء CffDNA از سلول‌های تروفوبلاست جفت بوده و به دنبال پوسته‌ریزی این سلول‌ها وارد گردش خون مادر شده و ١٣-٣٪ کل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر را تشکیل می‌دهد. CffDNA در هفته ٧ بارداری در خون مادر ظاهر و بلافاصله بعد از تولد نوزاد از گردش خون وی پاک می‌شود، طوری که ٢ ساعت پس از زایمان دیگر در خون مادر قابل تشخیص نیست.

کاربردهای تست NIPT

• تعیین اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون (تریزومی ٢١)، سندرم ادوارد (تریزومی ١٨) و سندرم پاتو (تریزومی ١٣).
• تعیین جنسیت در مواردی که احتمال وراثت اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزوم X وجود دارد که سر دسته‌ی این اختلالات عبارتند از: سندرم X شکننده، دیستروفی عضلانی دوشن، هموفیلی و هایپرپلازی مادرزادی آدرنال.

مزایای تست NIPT

• مثبت کاذب کمتر: احتمال مثبت کاذب این تست زیر یک درصد برای تریزومی‌های ١٨،٢١ و١٣ است.
• قدرت تشخیص بالاتر: به دلیل تفکیک DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنینی (cffDNA) از DNA آزاد با منشاء مادری (cfmDNA)، قدرت تشخیص به بالای ٩٩ درصد برای اختلالات کروموزوم‌های ١٨،٢١ و ١٣ می‌رسد.
• صحت بالای تعیین جنسیت: قدرت تشخیص جنسیت در این روش بالای ٩٧ درصد است که نسبت به بسیاری از تست‌های مشابه خود بالاتر است.
• عدم وجود احتمال سقط جنین: برخلاف روش‌های تشخیصی تهاجمی، به دلیل اینکه این تست فقط بر روی خون مادر انجام می‌شود، ریسکی برای ایجاد سقط جنین ندارد.
• عدم تأثیرپذیری از بارداری‌های قبلی: از آنجایی که نیمه عمر cffDNA کمتر از ٢ ساعت است، بنابراین بارداری‌های قبلی اختلالی در نتیجه تست ایجاد نمی‌کند.
• تشخیص زودهنگام: این تست از هفته ١٠ بارداری قابل انجام است.
• جواب‌دهی سریع: جواب بین ٣ تا ٧ روز کاری بعد از نمونه‌گیری آماده می‌شود.

بهترین پروتکل غربالگری بعد از هفته ٢٢ بارداری
در انتها یادآور می‌شود که این تست فقط یک تست غربالگری با قدرت تشخیصی بالا بوده و هیچگاه نمی‌تواند جایگزینی برای تست‌های تشخیصی شود.